Mistä resurssit sote-palvelujen valvontaan? - ehdotus valvontajärjestelmän kehittämiseksi

TAUSTOITUSTA JA PERUSTELUA

Helsingin sanomat julkaisi 15.2.2019 (ALLA) ideani, miten sote-palvelujen valvontajärjestelmää voitaisiin kehittää ja niin, että järjestelmä rahoitettaisiin valvottavien maksamilla valvontamaksuilla

- näinhän mm. autokatsastus toimii, ja siitä tämä idea on lähtöisinkin.

Omavalvonta on osa jokaisen yksikön johtamista ja jatkuvaa laadun varmistusta, mutta sen lisäksi tarvitaan uskottavaa viranomaisvalvontaa, ja viranomaisjohtoista muuta laadun varmistusta  - tässä tämä katsastustoiminta. 

Kuten olemme tässä hoivapalvelujen kohussa voineet todeta, nykyinen valvontajärjestelmämme on täysin riittämätön ja toimii hyvin vähäisillä resursseilla, eikä omavalvonta voi olla pääasiallisin keino, jota hallitus Luova-viraston perustamisella tavoittelee, varsinkaan heikommassa asemassa olevien kuten vammaiset, vanhukset, lastensuojelun lapset ja perheet, mielenterveyskuntoutujat jne. palveluissa. Useissa maissa toimii riippumattomia valvontaelimiä, meillä ei. THL teki joitakin vuosia sitten eri maiden valvontajärjestelmistä selvityksen.

Valvottavia yksikköjä on nykyisin aivan valtava määrä, mutta valvontajärjestelmä on sama kuin 30-40 vuotta sitten - todellakin!

Ns. SGEI-julkisen palveluvelvoitteen perusteella lakisääteisten sosiaalialan osaamiskeskusten lisäksi, ”katsastustoimintaa” voisi tehdä eri kohderyhmien palvelujen osaamisessa kunnostautuneet, esimerkiksi lastensuojelussa Pesäpuu ry, joka on saanut lukuisia palkintoja kehittämisosaamisestaan.

Luovassahan ei valvontaresursseja olisi nykyistä enempää, oikeastaan päinvastoin. Tosin Luovan perustaminenkin on riippuvainen siitä, tuleeko meille maku-sote:a:  siis maakuntia ja niiden sote-liikelaitoksia, jossa yhteydessä mm.AVI:t on tarkoitus lakkauttaa, ja poistaa sijaintipaikkakunnilta yksiköiden valvontavastuu. Kunnilta/kuntayhtymiltähän poistettaisiin kokonaan sote-tehtävät ja siten myös valvontavastuut. 

Valvonnan pitää olla uskottavaa ja läpinäkyvä:

mm.valvottavan yksikön pitää julkaista valvonnan lopputulema. 
Ja miksi valvottavat eivät siitä joutuisi sote-alalla maksamaan, samoin kuten ympäristö ja teknisellä alallakin hakija/valvottava maksaa valvonnasta (kattaa noilla alueilla vain osan valvontakustannuksista).

Ravintoloidenkin pitää pitää asiakkaiden näkösillä tarkastuksen tuloksesta kertova tarra. Miksi ei sitten sote-yksiköissä?

En usko myöskään, että valtion budjetista tulee (ei siis tullut lisäbudjetista) niin paljon lisäresurssia, että valvottavien määrä huomioiden, se riittää mihinkään. Substanssin erityisosaamista tarvittaisiin myös.  

Resurssit eivät myöskään nykykunnissa/kuntayhtymissä tule kasvamaan tarvetta vastaavaksi.

Näillähän on nykyjärjestelmässä useita valvontarooleja: 1) sijaintipaikkakunnan velvollisuus valvoa, 2) ostajana velvollisuus valvoa mitä ostaa ja sopimuksenaikainen valvonta, 3) lisäksi jokainen asiakastyöntekijä valvoo oman asiakkaansa osalta - kunnan/kuntayhtymän roolihan tosiaankin kokonaan poistuisi Luova-mallissa.

Toimittajat vaihtoivat otsikon: jutun pääpointti oli valvontajärjestelmän uudistaminen, ei sinänsä yllätystarkastukset, joita tietenkin pitää olla, mutta niitä ei pystytä nykyisin tekemään kuin vasta jo ongelmien synnyttyä.

Idean alkuperäisesittäjä on ollut Seppo Sauro, asiaa kehiteltiin useissa aiemmissa Kuntaliiton aikaisissa hankkeissani, joissa toimin projektipäällikkönä - yritimme katsoa asiaa laadun kehittymisen näkökulmasta ja boxin ulkopuolelta. Idean eri versiot on julkaistu, viimeksi 2009 (Holma) LapsiArvi-hankkeessa, tuolloin pohdimme lastensuojelua. Julkaisu löytyy edelleen sähköisenä Kuntaliiton sivuilta.

Järjestelmän tulisi olla valtiojohtoinen, ja sen toki voi perustaa myös suoraan valtion omaksi toiminnaksi. 

Itse ajattelin, että SGEI-julkisena palveluvelvoitteena annettu tehtävä (valtion toteuttaman kilpailun kautta) toisi "katsastajaksi" eri palvelualojen parhaimmat asiantuntijaorgaanit, lastensuojelussa se voisi siis olla Pesäpuu ry. 

Sosiaalialan lakisääteiset alueelliset osaamiskeskukset ovat monen sosiaalialan alueen osaajia, joten heillä voisi olla osaamista laajastikin jne. - rajoituksena pitää olla se, että ko.yksikkö ei itse tuota asiakaspalveluja joita se katsastaa - käytän tätä katsastaa -termiä kun idea on tuolta autokatsastuksesta, mutta tietenkin asiassa on kyse valvonnasta ja laadun varmistamisesta. 

Idean jatkokehittelyssä löytyy selkeät roolit eri toimijoille - kirjoitin niistä lyhyesti julkaistun mielipiteen lopussa. Keskeinen rooli on mm. laatu- ja valvontakriteerit (autoillakin sellaiset on), valvontarekisteri, ennakollinen valvonta, sanktiot jne.

Minulla itselläni on monipuolinen alan työkokemus ja myös sekä alan että hallinnon koulutus (tohtori), pieni pätkä myös valvojana aikoinaan Uudenmaan lääninhallituksessa (nyk.AVI) - tunnen toimintaympäristön. Parhaillaan toimin myös Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän päättäjänä hallituksessa, valtuustossa ja yksilöasioiden jaostossa. Yhtymä vastaa kuuden kunnan ja 200 000 asukkaan sote-tehtävistä ja palveluista.

Tässä HS 15.2.2019 julkaistu lukijan mielipide:

Hoivayksiköihin tulisi tehdä säännöllisiä yllätystarkastuksia

Tarkastustiedot tulisi viedä valtakunnalliseen rekisteriin, josta saataisiin ajantasaista tietoa valvonnan tuloksista.

SOTE-PALVELUJEN valvonnan resurssit ovat riittämättömiä kaikilla palvelualoilla lastensuojelusta vanhuksiin. Mistä saadaan lisäresursseja?

Ehdotan seuraavaa mallia. Kun yksikön toiminta alkaa, tehdään käynnistämistarkastus. Toiminnan aikana yksikkö tarkastetaan yllätystarkastuksin vuosittain. Jos vikoja löytyy, tehdään jälkitarkastus puutteiden korjaamisesta.

Kun toiminta muuttuu oleellisesti, tehdään muutoskatsastus. Ylimääräisiä yllätystarkastuksia tehdään, kun ongelmia on tullut esille. Kaikki toiminnasta aiheutuvat kustannukset katetaan katsastusmaksuilla, jotka yksikön omistaja maksaa. Katsastusvelvoite koskisi sekä yksityisiä että julkisesti omistettuja yksikköjä.

Katsastusjärjestelmä voisi perustua julkiseen palveluvelvoitteeseen (niin sanottu SGEI-velvoite), ja katsastusta hoitavat valittaisiin julkisen kilpailun perusteella. Säädöksillä varmistetaan, että katsastusasemalla on osaavaa työvoimaa. Esimerkiksi lakisääteiset sosiaalialan osaamiskeskukset voisivat menestyä toiminnassa.

Tarkastusten tulee perustua kansallisiin laadun kriteereihin ja vaatimuksiin, jotka osin ovat kaikille yhteisiä ja osin palvelun sisältöön perustuvia. Tarkastustiedot viedään valtakunnalliseen rekisteriin, josta saadaan ajantasaista tietoa valvonnan tuloksista. Tarkastustuloksen pitää löytyä jokaisen yksikön julkisista tiedoista, esimerkiksi: ”Yksikkö katsastettu 2018 – viisi tähteä”, eli kaikki tarkastetut asiat ovat kunnossa. Katsastustoiminta kannustaa ylläpitämään ja kehittämään laatua.

Järjestelmä rahoittaa itse itsensä. Viranomaisten tehtävät painottuisivat ennakolliseen ohjaukseen, koulutukseen, valvonta- ja lupakriteerien laadintaan, valvontajärjestelmän toimintaan sekä tarvittaessa sanktioihin.

Asiakkaan omatyöntekijä valvoo aina asiakkaansa hoidon laatua. Lisäksi yksikön kanssa sopimuksen tehnyt tilaaja valvoo sopimuksessa sovittujen asioiden noudattamista.

Sirkka Rousu

sote-alan yliopettaja, Metropolia Ammattikorkeakoulu

Lastensuojelu erkaantuu kokonaan kunnista - jos hallituksen sote-uudistus toteutuu

On jonkin aikaa kulunut siitä kun olen kirjoittanut Lastensuojelija-blogiini. Aktiivisemmin olen nyt blogannut kuntavaalien johdosta valtuutetun blogiini ja paikallislehtien palstoille.

Lisäksi käynnistynyt valtakunnallinen kehittämishanke, jossa kehitämme henkilökohtaista budjetointia yhdeksi sote-palvelujen järjestämismalliksi, tahtoo viedä aikaa vapaaltakin. Toki seuraan aktiivisesti lastensuojelua ja sen kehittämistä - tietoa tarvitsen sekä opettajan työssäni että hallinto-oikeuden lastensuojelun asiantuntijana.   

Sote-uudistusta ja lakiehdotuksia on perustellusti kritisoitu - ehdotettu malli on sekava, pirstaloi nykyisestäänkin jo pirstoutunutta palvelutuotantoa entisestään, yhdenvertaisuus ei kohene eikä eriarvoisuus parane (oikeastaan päinvastoin), kustannukset eivät vähene, vaan uhkana on kasvu. Olen ollut puhumassa sote-uudistuksesta monille kohderyhmille ja valmistelemassa lausuntoa mm.valinnanvapauslaki-ehdotuksesta, ja tietenkin päättämässä myös kotikuntani lausunnosta. 

Valinnanvapauslain vaikutusarvioinnissa ja myös oikeudellisessa tarkastelussa (erillinen STM:n muistio 15.2.2017) nostetaan esille hyvin monia riskejä ja uhkia, joihin lakiehdotus johtaisi.

Minä, moni asiantuntija ja alan tutkija, on kysynyt, mihin analyysiin perustuen Suomessa tarvitaan totaalisesti uusi sote-malli, joka ulkoistaa ja yksityistää julkiset sote-palvelut meidän veronmaksajien rahoilla. Se, mikä toimii hyvin, sitä ei kannata rikkoa. Se, missä on parantamisen varaa, se muutettakoon. Suomi tuottaa kansainvälisten vertailujen mukaan maailman korkeatasoisinta hoitoa, hoivaa ja palveluja erittäin kustannustehokkaasti. Ja EVA:n tuoreen arvo- ja asennekyselyn mukaan julkisten palvelujen laaja ulkoistaminen ei saa kannatusta.    

Kansalaisen valinnanvapauden lisääminen ei ole huono asia! Tapa millä vapautta laajennetaan on oltava järkevä ja sen pitää aidosti lisätä asiakkaan valinnanvapautta, ei palveluntuottajan - tiedän, tiedän …laki on kirjoitettu tietenkin niin, että asiakas valitsee, mutta millaisella prosessilla tämä valinta tosiasiallisesti toteutuu!  Yksi relevantti tapa laajentaa asiakkaan tosiasiallista vapautta oman elämänsä kannalta tarvittavien palvelujen ja tuen valintaan, on henkilökohtainen budjetointi, ja erityisesti sosiaalialan asiakkaille, mutta toki esimerkiksi jotain pitkäaikaisairautta potevallekin. Kuten kansainväliset esimerkit osoittavat.  

Suunniteltu sote-uudistus tulee nykyisestäänkin hajauttamaan sosiaalialan työn: suoran valinnan sote-keskuksessa ei nimestään huolimatta ole saatavilla sosiaalialalta juuri muuta kuin neuvonta ja ohjaus, ja senkin osalta on pelkoa, että tehtävää ei hoitaisi sosiaalialan ammattilainen.

Pääosa sosiaalialan palveluista tultaisiin siirtämään maakunnan (valtion) palveluliikelaitokseen. Siellä otettaisiin käyttöön sisäinen tilaaja-tuottaja-malli. Se tarkoittaa, että maakunnan pitää (pakko)yhtiöittää kaikkien niiden palvelujen tuottaminen perustamilleen yhtiöille, jos näissä palveluissa on markkinoilla jo olemassa olevaa tarjontaa. Esimerkiksi kotipalvelu, kotihoito, perhetyö, sijaishuolto jne. palvelut pitää yhtiöittää. Näin maakunnan (valtion) yhtiöt ovat markkinoilla samassa asemassa kuin muutkin, kuten Attendo, Mehiläinen, Terveystalo ja muut yritykset. Kunnat eivät kuitenkaan saa oikeutta perustaa sote-yhtiötä! Esimerkiksi me olemme valmistelleet kuuden Keski-Uudenmaan sote:a, mutta me emme saa perustaa kuntien omistamaa yhtiötä - lakiin perustuvia esteitä tälle ei ole, kyse tahdosta ”siivota” kunnat pois sote-palveluista. Suomen kunnat ja kuntayhtymät ovat kuitenkin pääosin onnistuneet sote-tehtävissäään.

Viranomaistehtävät ja päätökset hoidetaan maakunnan palveluliikelaitoksen työnä. Näin esimerkiksi lastensuojelun perustyö jakaantuu kahteen organisaatioon: palveluliikelaitos tekee viranomaistyötä ja tilaa palveluja erilaisilta yhtiöiltä - toki nytkin ostetaan paljon lastensuojelun tukipalveluja ja sijaishuoltoa.  

Uudellamaalla on 1,6 miljoonaa asukasta ja tulevan maakunnan palvelukseen siirtyisi töihin reilut 50 000 työntekijää. He työskentelisivät varmaankin edelleen kunnissa toimivissa yhtiön/yhtiöiden toimipisteissä, mutta päätöksenteko, resurssien kohdentaminen ja palveluverkosta päättäminen siirtyvät valtion maakunnalle. Maakunnan valtuusto valittaisiin meilläkin yhdellä vaalipiirillä, mikä merkitsee sitä, että suurin osa maakuntavaltuutetuista on Helsingistä, Espoosta ja Vantaalta. Vaikuttaminen sosiaali- ja terveydenhuoltoon jää olemattomaksi.

Sosiaalihuolto on koko sote-uudistuksen ajan ollut marginaalissa, sitä se on uudistuksen jälkeenkin. Esimerkiksi Sitra julkaisi 2015 tutkimuksen, jonka mukaan 10 % käyttää noin 80 % sote-kustanuksista, ja noista 10 %:sta oli 64 %:a sosiaalihuollon asiakkaita.

Ja lastensuojelu erkaantuu kokonaan kunnista. Kuitenkin lasten ja nuorten hyvinvointi rakentuu kunnallisilla areenoilla, päivähoidossa, koulussa, nuorisotyössä ja ihmisten arjessa. Toiminta irtaantuu myös järjestöjen ja yhteisöjen paikallisesta lasten hyvinvointitoiminnasta. Hallituksen LAPE-hanke yrittää rakentaa siltaa kuntien ja maakuntien lasten ja perheiden hyvinvointityölle. Olen skeptinen, ainakin Uudellamaalla tämä on todellinen haaste. Muissa maakunnissa onnistumisen todennäköisyys on parempi. 

Vaihtoehtoisempi sote-uudistus: 

- pystytetään maakunnat (joita on tulossa kyllä liian monta pieneen Suomeen),

- kehitetään palvelujen tuottamista erilaisin kokeiluin (kuten nyt esim. tämä HB-malli), otetaan opiksi kokeiluista ja laajennetaan kokemusten myötä koko maahan

- lisätään hallitusti yksityisten palvelujen hyödyntämistä, kuitenkin aina niin että yksityinen täydentää julkista sote-tuotantoa, tässäkin kokeilut on paikallaan ja niiden kokemusten myötä laajennetaan.  Yksityiset palveluntuottajat listataan kelpoiseksi palveluntuottajaksi, kun täyttää ehdot. Tämä vähentää typerää kilpailuttamista, ja parantaa myös tuottajien asemaa.  

- kehitetään järjestöjen kanssa yhteistyötä: arjen hyvinvointi kun syntyy usein lähiyhteisöissä.

Lue lisää Henkilökohtainen budjetointi-hankkeestamme.

Lue lisää LAPE-hankkeesta. 

Lue lisää Pääkaupunkiseudun LAPE-hankkeesta Lapsen paras -yhdessä enemmän. 

Lue lisää Uudenmaan LAPE-hankkeesta Yhdessä olemme enemmän. 

  

Tehtävät ja työnjaot tulevien maakuntien ja kuntien kesken lasten, nuorten ja perheiden palveluissa

Vietin 5.3.2016 lauantaipäivän kuntapäättäjien sote-seminaarissa. Kuten tiedämme, hallitus aikoo siirtää kaikki sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelut 18 itsehallinnolliselle maakunnalle. Näin kuntien järjestämisvastuun piiristä irtaantuisi perheiden palveluista mm. äitiys- ja lastenneuvolat, kouluterveydenhuolto, terveyskeskuspsykologit ja koulun sosiaalityö, kotipalvelu, perhetyö, lastensuojelu, mielenterveys- ja päihdepalvelut niin nuorille kuin aikuisillekin.

Kuntien järjestettäväksi jää mm. varhaiskasvatus, peruskoulu, nuorisotyö, liikunta ja vapaa-aika sekä kulttuuri, eli lapsen ja nuoren kehityksen kannalta tärkeimmät asiat.

Vaikka meillä on erinomaisia esimerkkejä toimivasta palvelujen uudenlaisesta työnjaosta maakuntakohtaisesta sote-palvelujen järjestäjästä ja em. tehtävien hoitamisesta kunnissa (mm. Eksote -Etelä-Karjalan sote-kuntayhtymä), on tilanne aivan toinen kun puhutaan koko Uudenmaan maakunnan kattavasta väestöpohjasta -1,6 miljoonaa asukasta.

Meillä on myös hyviä esimerkkejä ns. elämänkaarimallin mukaan järjestetyistä palveluista (esim. Tampere, Hämeenlinna ja moni muu), jossa palvelut on koottu ihmisten kannalta mielekkäiksi toiminnallisiksi kokonaisuuksiksi väestölähtöisesti: esimerkiksi kaikki lapsia, nuoria ja perheitä koskevat palvelut saman johdon ja päätöksenteon piirissä. Tällainen toimintamalli lisää niiden toimijoiden yhteistyötä, jotka työskentelevät saman väestöryhmän kanssa.

Tästä kuvasta (Pöystin esityksestä) näkyy 18 maakunnan väestöpohja: pienimmät maakunnat eivät ole riittävän suuria järjestääkseen kaikki sote-palvelut. Moni maakunta ei myöskään tule pärjäämään palvelujen tuottamisesta ilman Uudenmaan maakunnan väestön taloudellista tukea.   

Kun maakuntien tila on näin erilainen, tulisi maakuntien (ollakseen itsahallinnollisia) pystyä järjestämään asukkaiden palvelut sopimallaan tavalla.

Niinpä sote-uudistuksen johtaja Tuomas Pöystiltä asiaa kysyttiin (diaesityksen linkki alla). Hän vastasi kysymykseen: Missä päätetään se, miten ja kuka palvelut tuottaa maakunnissa? …”maakunta itse päättää… lainsäädännöllä mahdollistetaan maakuntien erilaisuus, maakunnat ovat itsehallinnollisia organisaatioita, eivät ole valtion hallintoa, mutta valtiolla on ohjaava rooli”.

Peruspalvelut kuntien tuottamina jatkossakin?

Kun kuntien tehtäväksi jää hyvinvoinnin ja terveyden tehtävät, voisiko siis kukin maakunta sopia kuntien kanssa työnjaosta, että osa sote-palveluista (kuten yllä kuvatut sote-lähipalvelut) olisikin kuntien hyvinvoinnin ja terveyden palveluja. Edelleenkin ne olisivat juridisesti sote-lakien mukaisia palveluja, mutta ne tuotettaisiin kuntien toimesta. Valtio ja kunnat ovat sopineet iät ja ajat erilaisia työnjakoja. Tässä olisi yksi hyvä tehtävien työnjako: Uudenmaan kaupungit hoitaisivat edelleen peruspalvelut lähipalveluna.  Tällainen olisi järkevää työnjakoa nimenomaan 1,6 miljoonan asukkaan maakunnassa.

Pöysti kertoi myös, että parhaillaan keskustellaan mahdollisuudesta LEX Metropoliin, jossa Helsinki, Espoo+ Kauniainen ja Vantaa (ja mahdollisesti HSL:n Helsingin seudun liikennekuntayhtymään kuuluvia kuntia), muodostaisikin oman erityisalueensa. Tällainen PKS-seudun irrottautuminen erilleen muusta Uudestamaasta, ei ole mielekäs ratkaisu. Toivon todella, ettei tällaista ratkaisua tehdä.

Sen sijaan mielekäs ratkaisu olisi se, että maakunta itse päättää miten palvelut tuotetaan ja kuka ne tuottaa. Näin esim. peruspalvelut voitaisiin edelleenkin tuottaa niiden kuntien toimesta, jotka siihen ovat halukkaita.

Keski-Uudenmaan kuntien sote-tuotanto

Rolf Paqvalin esitteli seminaarissa mm. Keski-Uudenmaan kuntien (kuusi kuntaa, 200 000 asukasta) oman sote-tuotantomallin kehittämistä. Tämä yhteinen tuotanto-organisaatio olisi juuri se, joka jatkossakin tuottaisi sote:n peruspalvelut lähipalveluna, sopien siitä maakunnan kanssa (ns. inhouse-periaatteella: julkinen valta sopii toisen julkisen vallan toimielimen kanssa palvelujen tuottamisesta, jolloin hankintalakia ei tarvitse noudattaa). 

Kuten tiedätte, asun Nurmijärvellä, ja olemme mukana tässä Keski-Uudenmaan sote-hankkeessa. Ja vaikka emme itse enää olisi yksittäisenä kuntana järjestämisvastuussa, voisimme kuuden kunnan yhteistuottajana vastata edelleen lähipalveluista. Uskon, että 200 000 asukkaan väestö olisi oivallinen pohja kustannusten ja myös vaikuttavien palvelujen näkökulmasta.

Mihin nyt?

Seminaarin jälkeen tuli taas yllättävä käänne sote-valmistelussa: nyt Sipilän hallitus suunnitteleekin maahan viittä erityisaluetta (nykyiset yliopistosairaaloiden väestöalueet), jotka ohjaisivat alueellaan sote-palvelujen järjestämistä. Tämä kuulostaa nyt taas siltä, mihin edellinen hallitus joutui päättämään valmistelunsa. Olen ollut työni puolesta sote-uudistuksen valmistelussa jo vuodesta 2006 - nyt jo turhauttaa, jos mitään ei lopulta taaskaan saada aikaan.

Sirkka Rousu

Lue lisää Pöystinesityksestä

Lue lisää 5.3.2016 seminaarin muista esityksistä.